En ny kombinationsbehandling mot den aggressiva lymfomformen DLBCL har gett positiva resultat i en stor fas 3-studie. Epcoritamab tillsammans med R-CHOP minskade den relativa risken för sjukdomsprogression eller död med 51 procent jämfört med R-CHOP. Resultatet är lovande, men flera viktiga uppgifter saknas fortfarande innan det går att säga hur stor nyttan är för en enskild patient.

Genmab och AbbVie presenterade på måndagen de första resultaten från fas 3-studien EPCORE DLBCL-2.

Studien omfattar omkring 900 tidigare obehandlade patienter med diffust storcelligt B-cellslymfom, DLBCL, och ett IPI-värde på 2–5.

Resultatet för det primära effektmåttet progressionsfri överlevnad gav en hazard ratio på 0,49. Det motsvarar en relativ minskning med 51 procent av risken för sjukdomsprogression eller död under studiens uppföljning jämfört med kontrollbehandlingen.

Resultatet var statistiskt signifikant och den oberoende kommitté som följer studien rekommenderade att den skulle avblindas.

Kombinationen är ännu inte godkänd som förstahandsbehandling av DLBCL.

Vad betyder 51 procents minskad risk?

Siffran 51 procent kan lätt misstolkas.

Den innebär inte att 51 procentenheter fler patienter blev friska och inte heller att 51 procent färre patienter dog.

Resultatet bygger på ett så kallat hazard ratio på 0,49. Det betyder att den statistiska risken över tid för att sjukdomen skulle försämras eller patienten dö var 51 procent lägre i gruppen som fick epcoritamab tillsammans med R-CHOP.

Det som ännu saknas är bland annat de absoluta resultaten.

Bolagen har exempelvis inte redovisat hur stor andel av patienterna som var progressionsfria efter ett eller två år i respektive grupp. Det går därför ännu inte att räkna ut hur många patienter som faktiskt behöver behandlas med den nya kombinationen för att en ytterligare patient ska undvika progression eller död.

Den skillnaden är viktig.

En stor relativ riskminskning kan motsvara både en mycket stor och en betydligt mindre absolut patientnytta beroende på hur stor grundrisken är.

Ingen visad förbättring av total överlevnad ännu

Studien har hittills visat en förbättring av progressionsfri överlevnad, PFS.

Det är tiden som patienten lever utan att sjukdomen förvärras.

Det är inte samma sak som total överlevnad, OS, som mäter hur länge patienterna lever oavsett om sjukdomen har progredierat.

Totalöverlevnad ingår bland studiens sekundära effektmått, men något resultat som visar en statistiskt säkerställd förbättring av OS har inte presenterats i det aktuella beskedet.

Det går därför inte i nuläget att säga att behandlingen får patienterna att leva längre.

Så behandlas DLBCL i Sverige

DLBCL är den vanligaste formen av aggressivt B-cellslymfom.

Omkring 500–600 personer får diagnosen varje år i Sverige enligt Regionala cancercentrum. För många patienter är målet med behandlingen bot.

R-CHOP har under lång tid varit en central del av förstahandsbehandlingen.

Behandlingen består av flera läkemedel som angriper cancern på olika sätt och innehåller bland annat antikroppen rituximab och cytostatika.

Det svenska vårdprogrammet är samtidigt mer differentierat än att alla patienter får exakt samma behandling. Ålder, sjukdomens utbredning och olika riskfaktorer påverkar vilken behandling som rekommenderas.

Patienter med högre risk kan exempelvis få intensifierade behandlingsregimer.

Den nya EPCORE-studien omfattar patienter med IPI 2–5. IPI är ett prognosverktyg där flera riskfaktorer vägs samman. Resultaten gäller därför inte automatiskt alla patienter som får DLBCL.

Epcoritamab hjälper T-celler att angripa cancerceller

Epcoritamab är en bispecifik antikropp.

Läkemedlet binder samtidigt till proteinet CD20 på B-celler och CD3 på T-celler.

På så sätt förs kroppens egna T-celler nära de CD20-positiva cancercellerna och aktiveras för att angripa dem.

I EPCORE DLBCL-2 fick patienterna i experimentgruppen epcoritamab tillsammans med R-CHOP. Kontrollgruppen behandlades med R-CHOP-baserad behandling utan epcoritamab.

Tanken är alltså inte att epcoritamab ska ersätta hela den etablerade behandlingen, utan att den ska läggas till för att förstärka effekten.

Epcoritamab används redan mot lymfom

Epcoritamab är inte ett helt nytt läkemedel.

Det säljs under namnet Tepkinly och är redan godkänt i EU för vissa patienter med DLBCL vars sjukdom har kommit tillbaka eller inte svarat på tidigare behandling.

I Sverige kan behandlingen användas i senare behandlingslinjer enligt rekommendation från NT-rådet.

Det nya med EPCORE DLBCL-2 är därför framför allt tidpunkten.

Studien testar om epcoritamab kan flyttas från senare behandling till den första behandlingen som ges efter diagnos.

Om resultaten håller när hela studien publiceras skulle det kunna innebära en betydligt större patientgrupp än den som behandlas med läkemedlet i dag.

R-CHOP har redan utmanats av nya kombinationer

Epcoritamab är inte det första läkemedlet som försöker förbättra resultaten jämfört med klassisk R-CHOP.

Kombinationen polatuzumab vedotin tillsammans med R-CHP har tidigare visat förbättrad progressionsfri överlevnad i POLARIX-studien.

Det visar samtidigt varför en positiv fas 3-studie inte automatiskt innebär att svensk sjukvård ändrar behandling.

NT-rådet rekommenderar fortfarande att polatuzumab inte används vid tidigare obehandlad DLBCL i Sverige. Bland faktorerna finns den hälsoekonomiska bedömningen och att någon statistiskt säkerställd förbättring av totalöverlevnaden inte har visats för hela studiepopulationen.

Samma typ av frågor kommer att behöva besvaras även för epcoritamab om behandlingen får ett utökat godkännande.

Säkerhetsdata saknas fortfarande

Genmab och AbbVie uppger att säkerhetsprofilen för epcoritamab tillsammans med R-CHOP var i linje med vad som redan är känt om behandlingarna.

Det är dock en mycket övergripande uppgift.

Bolagen har ännu inte presenterat fullständiga siffror för exempelvis allvarliga biverkningar, infektioner, behandlingsavbrott eller andra komplikationer i EPCORE DLBCL-2.

Epcoritamab kan bland annat orsaka cytokine release syndrome, CRS, där immunförsvaret aktiveras kraftigt. Infektioner, neutropeni och den neurologiska komplikationen ICANS hör också till de kända riskerna med behandlingen.

Det betyder inte att dessa problem var vanligare i den aktuella studien. Den informationen är helt enkelt ännu inte offentlig.

För att bedöma behandlingens verkliga värde behöver den förbättrade effekten vägas mot biverkningar och belastningen av ytterligare behandling.

Vad händer nu?

De resultat som presenterats den 5 oktober är så kallade topline-resultat.

Fullständiga data ska presenteras vid ett kommande medicinskt möte och publiceras senare.

• hur många patienter som faktiskt drabbades av progression eller dog i respektive grupp
• progressionsfri överlevnad vid bestämda tidpunkter
• olika patientgruppers resultat
• biverkningar och behandlingsavbrott
• resultat för totalöverlevnad

Genmab och AbbVie uppger också att resultaten ska diskuteras med läkemedelsmyndigheter.

Först därefter kan kombinationen bli aktuell för ett utökat godkännande. Ett eventuellt europeiskt godkännande skulle i sin tur inte automatiskt innebära att behandlingen börjar användas brett i Sverige. Även medicinsk nytta, kostnad och svenska rekommendationer behöver vägas in.

Resultatet från EPCORE DLBCL-2 är därför ett viktigt steg, men inte slutpunkten.

Det mest uppseendeväckande beskedet är en relativ riskminskning på 51 procent. Hur stor den faktiska vinsten blir för patienterna går att bedöma först när de fullständiga siffrorna finns på bordet.