Läkemedelsverket har uppdaterat sina behandlingsrekommendationer för schizofreni för första gången på 13 år. En av de tydligaste förändringarna är att långverkande antipsykotiska injektioner nu kan övervägas redan tidigt i sjukdomsförloppet. Samtidigt betonas patientens delaktighet, individuell behandling och kombinationen av läkemedel och psykosociala insatser.

Nya rekommendationer efter 13 år

De tidigare behandlingsrekommendationerna publicerades 2013. Sedan dess har nya läkemedel godkänts, kunskapsläget förändrats och erfarenheterna av olika behandlingsstrategier blivit större.

I de nya rekommendationerna slår Läkemedelsverket fast att behandling med antipsykotiska läkemedel bör sättas in utan onödigt dröjsmål vid schizofreni med psykotiska symtom.

Aripiprazol lyfts fram som ett lämpligt förstahandsalternativ för många patienter. Risperidon är ett annat alternativ, men där behöver vården bland annat vara uppmärksam på risken för förhöjda prolaktinnivåer.

Om två olika antipsykotiska läkemedel inte gett tillräcklig effekt rekommenderas i regel klozapin. Klozapin kan också bli aktuellt tidigare vid uttalad suicidrisk.

Läkemedelsverket beskriver de nya rekommendationerna närmare i sitt besked om den uppdaterade behandlingen av schizofreni.

Depåinjektioner kan övervägas tidigare

Den kanske tydligaste förändringen jämfört med rekommendationerna från 2013 gäller långverkande injektionsbehandling, ofta kallad depåbehandling.

En depåinjektion innehåller ett antipsykotiskt läkemedel som frisätts under längre tid. Patienten behöver därför inte ta medicinen som tablett varje dag utan får i stället injektioner med bestämda intervall.

I rekommendationerna från 2013 var utgångspunkten i större utsträckning att behandling skulle inledas med läkemedel i tablettform. Depåbehandling lyftes bland annat som ett alternativ när det fanns problem med att komma ihåg eller genomföra den dagliga medicineringen.

Nu öppnar Läkemedelsverket tydligare för att långverkande injektioner kan diskuteras redan tidigt i sjukdomsförloppet.

Det kan bland annat vara relevant eftersom missade doser av antipsykotiska läkemedel kan öka risken för återfall.

Det betyder däremot inte att alla som nyligen insjuknat bör få depåinjektioner. Läkemedelsverket betonar att behandling och administrationsform ska väljas individuellt tillsammans med patienten.

Skillnaden mot de gamla råden

Flera delar av de nya rekommendationerna är förstärkningar eller uppdateringar av principer som redan fanns 2013.

Patientens inflytande är ett tydligt exempel.

Redan i de tidigare rekommendationerna betonades delat beslutsfattande och att patienten skulle få information om olika läkemedels för- och nackdelar. Patienten skulle också vara delaktig i valet av både läkemedel och beredningsform.

Det nya beskedet innebär alltså inte att patientinflytande införs för första gången.

Däremot får individanpassning och gemensamma beslut en ännu tydligare central roll i den nya rekommendationen.

Även användningen av klozapin följer i huvudsak en tidigare etablerad princip: läkemedlet blir aktuellt när två andra antipsykotiska behandlingar inte gett tillräcklig effekt, och kan användas tidigare vid hög suicidrisk.

Nya läkemedel har tillkommit

Sedan 2013 har flera läkemedel och behandlingsalternativ tillkommit eller fått en tydligare plats i vården.

De nya rekommendationerna tar bland annat hänsyn till godkännanden av läkemedel som lurasidon och kariprazin.

Det innebär att dagens läkemedelsval kan anpassas på ett annat sätt än när de tidigare rekommendationerna skrevs.

Valet handlar inte bara om hur effektivt ett läkemedel är mot psykotiska symtom. Även risken för exempelvis viktuppgång, hormonella biverkningar, rörelsestörningar och andra negativa effekter behöver vägas in.

Ett läkemedel som fungerar väl för en person behöver därför inte vara det bästa alternativet för en annan.

Läkemedel är bara en del av behandlingen

Läkemedelsverket framhåller samtidigt att schizofreni inte bör behandlas med läkemedel isolerat.

Antipsykotiska läkemedel ska kombineras med psykosociala insatser utifrån patientens behov.

Det kan exempelvis handla om stöd i vardagen, behandling riktad mot återfall, hjälp med arbete eller studier och insatser för anhöriga.

Målet är inte enbart att minska hallucinationer, vanföreställningar och andra psykotiska symtom. Behandlingen ska också stödja patientens funktion, livskvalitet och möjlighet till återhämtning.

Större fokus på särskilda patientgrupper

De nya rekommendationerna innehåller också utökade avsnitt om situationer där behandlingen kräver särskilda överväganden.

För barn och ungdomar behöver vården ta extra hänsyn till risken för biverkningar. Aripiprazol och lurasidon anges som möjliga förstahandsalternativ beroende på patientens situation.

För äldre är bland annat njurfunktion, andra sjukdomar, fallrisk och användningen av flera läkemedel samtidigt viktiga faktorer.

Rekommendationen innehåller även ett mer omfattande avsnitt om behandling under graviditet.

Grundprincipen är att en välfungerande antipsykotisk behandling normalt inte ska avslutas enbart på grund av graviditet. Riskerna med läkemedlet behöver vägas mot risken för återfall i sjukdomen.

Även amning kräver en individuell bedömning.

Akut agitation får större utrymme

Läkemedelsverket har också byggt ut rekommendationerna kring akut agitation.

Agitation kan innebära stark oro, rastlöshet eller ett tillstånd där personen snabbt blir mer upprörd och svår att hjälpa.

I sådana situationer behöver vården både bedöma orsaken och skapa en trygg miljö. Läkemedelsbehandling kan bli aktuell, men valet behöver anpassas efter situationen och patientens medicinska tillstånd.

Det är ett område där rekommendationerna nu ger vården ett mer utvecklat stöd än tidigare.

Schizofreni och substansbruk ska behandlas samtidigt

Samtidigt substansbruk är relativt vanligt vid allvarliga psykossjukdomar och kan göra behandlingen mer komplicerad.

Läkemedelsverket betonar därför att schizofreni och substansbrukssyndrom bör behandlas integrerat i stället för som två helt separata problem.

Det är särskilt relevant vid droger som kan påverka risken för eller förloppet vid psykossjukdom. Hurbra har tidigare gått igenom vad forskningen säger om cannabis, beroende och psykisk hälsa.

Delat beslutsfattande blir centralt

En röd tråd genom de nya rekommendationerna är att behandlingen ska planeras tillsammans med patienten.

Det handlar exempelvis om att diskutera:

• vilken effekt olika läkemedel kan väntas ha
• vilka biverkningar som är särskilt viktiga för patienten
• om tabletter eller långverkande injektion passar bäst
• hur behandlingen ska följas upp
• vilka psykosociala insatser som behövs.

Patientens egna erfarenheter och prioriteringar ska alltså väga tungt när behandlingen utformas.

Det är särskilt betydelsefullt vid schizofreni, där läkemedelsbehandling ofta behöver pågå under lång tid och där både effekt och biverkningar kan påverka vardagen mycket.

Därför är den tidigare depåbehandlingen viktig

Att depåinjektioner nu kan övervägas tidigare är intressant eftersom behandlingsavbrott är ett av de stora problemen vid schizofreni.

En tablettbehandling kräver att läkemedlet tas regelbundet. En långverkande injektion kan minska risken för att doser missas och gör det tydligare för både patient och vård om behandlingen faktiskt har administrerats.

Samtidigt är forskningen inte så entydig att depåbehandling kan sägas vara överlägsen tabletter för alla.

Studier har visat fördelar i vissa grupper och situationer, medan andra jämförelser inte har kunnat visa någon tydlig generell skillnad i återfall eller sjukhusinläggningar.

Det förklarar också Läkemedelsverkets formulering.

Depåinjektioner kan övervägas tidigare. De ersätter inte individuella behandlingsval.

Vad de nya råden betyder för patienten

För den enskilda patienten innebär rekommendationerna framför allt att vården får ett modernare underlag för att välja mellan flera behandlingsalternativ.

Det kan innebära att långverkande injektion diskuteras tidigare än tidigare, men också att större hänsyn tas till biverkningsprofil, livssituation, patientens egna önskemål och andra sjukdomar.

Den som redan behandlas för schizofreni bör inte själv ändra dosering, avsluta ett läkemedel eller byta administrationsform med anledning av de nya rekommendationerna.

Sådana förändringar behöver göras tillsammans med behandlande läkare.

Den stora förändringen är alltså inte att en helt ny behandling har introducerats. Det är snarare att vården får större möjlighet att använda befintliga och nyare behandlingar tidigare och mer individuellt – med patienten som aktiv part i besluten.