Ett broskimplantat för vissa typer av knäskador lanseras nu bredare i Europa. CARTIHEAL AGILI-C ska hjälpa kroppen att reparera skadat brosk och underliggande ben, och en femårsstudie visar klart bättre resultat än mikrofrakturering och kirurgisk rensning. Sverige ingår däremot inte i den första lanseringsvågen – och behandlingen är långt ifrån en lösning för alla med knäartros.

Sverige saknas när CARTIHEAL lanseras i Europa

Smith+Nephew gör CARTIHEAL AGILI-C kommersiellt tillgängligt i tolv europeiska länder: Österrike, Belgien, Frankrike, Tyskland, Irland, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Portugal, Spanien, Schweiz och Storbritannien.

Sverige finns alltså inte med i den första gruppen.

Bolaget uppger att fler länder ska följa, men något datum för en svensk lansering har inte offentliggjorts. Det finns inte heller någon offentlig svensk prisuppgift eller besked om vilka svenska kliniker som i framtiden kan komma att använda implantatet.

Det är samtidigt viktigt att skilja den nya kommersiella lanseringen från ett helt nytt regulatoriskt godkännande. AGILI-C har en längre historia i Europa och har varit CE-märkt sedan 2011. Det nya beskedet handlar om Smith+Nephews bredare europeiska lansering av behandlingen.

Så fungerar broskimplantatet

CARTIHEAL AGILI-C är utvecklat för avgränsade skador på brosket och det underliggande benet i knäleden.

Vid operationen prepareras den skadade delen av leden och ett poröst implantat förs in i defekten. Implantatet består av kalciumkarbonat i mineralformen aragonit och fungerar som en struktur där ny vävnad ska kunna bildas.

Materialet är resorberbart. Tanken är alltså inte att patienten permanent ska gå omkring med samma implantat, utan att det gradvis bryts ned samtidigt som kroppen bygger upp reparationsvävnad. Enligt Smith+Nephew är implantatet till stor del resorberat inom omkring 18 månader.

Behandlingen kräver inte att broskceller först tas från patienten och odlas i laboratoriemiljö. Den kan därför genomföras som ett kirurgiskt enstegsingrepp.

Det är inte en knäprotes

CARTIHEAL ska inte blandas ihop med en knäprotes.

Vid en protesoperation ersätts skadade ledytor med konstgjorda komponenter. AGILI-C används i stället för att behandla ett avgränsat skadat område samtidigt som den befintliga knäleden bevaras.

Skillnaden är central eftersom lanseringen annars lätt kan uppfattas som att en ny generell behandling mot utslitna knän eller långt gången artros har kommit till Europa.

Så är det inte.

Implantatet är framför allt avsett för specifika brosk- och osteokondrala skador, det vill säga skador som omfattar både brosket och benet direkt under det.

Patienter kan samtidigt ha mild eller måttlig artros, men svår knäartros tillhör inte den patientgrupp som den stora randomiserade studien omfattade.

Femårsstudien visar tydlig skillnad

Det mest intressanta underlaget bakom lanseringen är den publicerade femårsuppföljningen av en randomiserad studie med 251 patienter.

Studien genomfördes vid 26 kliniker i åtta länder. Deltagarna var mellan 21 och 75 år och fördelades i förhållandet två till ett mellan behandling med AGILI-C och en kontrollgrupp.

Kontrollbehandlingen bestod av mikrofrakturering eller debridering, alltså kirurgisk rensning av det skadade området.

Efter fem år hade AGILI-C-gruppen ett genomsnittligt resultat på 81,0 poäng på KOOS-skalan, jämfört med 59,1 poäng i kontrollgruppen.

KOOS är ett patientrapporterat mått som används för att bedöma bland annat smärta, symtom, funktion i vardagen, aktivitet och knärelaterad livskvalitet.

Skillnaden var alltså inte bara statistiskt mätbar utan relativt stor.

Fler fick en tydlig förbättring

Nästan tre av fyra patienter som behandlades med implantatet nådde en förbättring på minst 30 KOOS-poäng.

• 74,7 procent med CARTIHEAL
• 29,6 procent i kontrollgruppen

Även behovet av ytterligare behandling skiljde sig.

Behandlingssvikt eller behov av ny behandling registrerades hos 15,0 procent i implantatgruppen, jämfört med 35,7 procent bland kontrollpatienterna.

Den publicerade femårsstudien om CARTIHEAL AGILI-C ger därmed ett betydligt starkare underlag än vad som går att utläsa enbart ur tillverkarens lanseringsbudskap.

Resultaten gäller en ganska specifik patientgrupp

De goda resultaten betyder inte att samma behandling passar varje person som har ont i knät eller har fått diagnosen artros.

Studiedeltagarna hade högst tre broskskador på vissa delar av lårbenets ledyta och den så kallade trochlean. Den sammanlagda skadade ytan fick vara mellan 1 och 7 kvadratcentimeter.

Skadorna på benet under brosket fick dessutom vara högst åtta millimeter djupa.

Patienter med svår artros inkluderades inte. Betydande felställningar i knäleden, instabilitet, otillräckligt fungerande menisk och ett BMI över 35 hörde också till faktorer som kunde utesluta patienter från studien.

Deltagarna skulle dessutom ha provat fysioterapi utan tillräcklig effekt.

Implantatet är inte heller avsett för broskdefekter på själva knäskålen.

Det gör patienturvalet betydligt snävare än vad uttryck som ”implantat mot knäartros” kan ge intryck av.

Resultaten för patienter med viss artros sticker ut

En särskilt intressant del av femårsresultaten gäller patienter som utöver sin broskskada hade mild eller måttlig artros.

I den gruppen nådde 74,6 procent av patienterna med AGILI-C den definierade förbättringsnivån, jämfört med 36,2 procent i kontrollgruppen.

Behandlingssvikt inträffade hos 13,2 procent med implantatet och 40,7 procent i kontrollgruppen.

Det visar varför behandlingen är intressant även i diskussionen om artros.

Men gränsdragningen är viktig: resultaten innebär inte att CARTIHEAL är visat som behandling för generell eller långt framskriden knäartros. Det handlar om patienter med behandlingsbara avgränsade broskskador, där en del också hade artrosförändringar.

Studien har begränsningar

Den randomiserade studiedesignen är en tydlig styrka, liksom uppföljningen över fem år.

Samtidigt finns begränsningar.

Studien var öppen, vilket innebär att patienter och behandlare visste vilken behandling som hade genomförts. När ett viktigt slutmått är patienternas egen bedömning av smärta och funktion kan förväntningar på behandlingen därför påverka resultatet.

Jämförelsen säger heller inte att CARTIHEAL är bättre än samtliga andra kirurgiska metoder för broskskador.

Kontrollgruppen behandlades med mikrofrakturering eller debridering. Det saknas randomiserade direktjämförelser som visar hur implantatet står sig mot flera andra avancerade broskreparationsmetoder.

Långtidsdata efter mer än fem år är också fortfarande mer begränsade.

Studien finansierades dessutom av företagen bakom behandlingen. CartiHeal finansierade studien och deltog i bland annat design, genomförande, analys och rapportering. Efter Smith+Nephews förvärv deltog även Smith+Nephew i delar av arbetet. Flera av författarna har redovisat ekonomiska relationer till bolagen.

Det gör inte resultaten ointressanta, men kopplingarna är viktiga när ett kommersiellt lanseringsbesked bygger på samma studie.

Vilka risker finns?

Som vid andra kirurgiska ingrepp finns risk för komplikationer.

I tvåårsuppföljningen av den randomiserade studien hade 59,3 procent av patienterna i implantatgruppen minst en rapporterad medicinsk händelse, jämfört med 77,4 procent i kontrollgruppen.

Det betyder inte att sex av tio fick en komplikation orsakad av implantatet. Uppföljningen räknar medicinska händelser bredare än så.

Allvarliga händelser förekom hos 16,2 procent av implantatpatienterna och 20,2 procent i kontrollgruppen. Allvarliga händelser som bedömdes vara relaterade till själva implantatet eller instrumenten registrerades hos 1,8 procent i implantatgruppen.

Bland möjliga problem som beskrivs för behandlingen finns smärta, svullnad, ledvätska, minskad rörlighet och blodansamling i leden. Mer ovanliga komplikationer kan bland annat vara infektion, implantatproblem, cystbildning eller att implantatet inte integreras som avsett.

Rehabiliteringen tar tid

Att implantatet sätts in vid ett enda kirurgiskt ingrepp innebär inte att rehabiliteringen blir kort.

Högbelastande idrott ska enligt patientinformationen undvikas åtminstone under de första nio till tolv veckorna.

Belastningen av knät stegras individuellt och fysioterapi är en del av återhämtningen. När patienten kan återgå fullt till träning, arbete eller idrott beror bland annat på skadans omfattning, läkning och behandlande läkares bedömning.

Nio till tolv veckor ska därför inte tolkas som att knät är färdigrehabiliterat efter tre månader.

När kan behandlingen komma till Sverige?

Det finns ännu inget offentliggjort svenskt lanseringsdatum.

Smith+Nephew har verksamhet i Sverige, men Sverige finns inte bland de tolv länder där företaget nu har meddelat kommersiell tillgänglighet för CARTIHEAL.

Även om en medicinteknisk produkt får säljas på den europeiska marknaden innebär det inte automatiskt att den köps in eller erbjuds inom svensk sjukvård. Införande kan också påverkas av upphandling, kliniska bedömningar, kostnader och hur behandlingen passar in i befintlig vård.

Samma skillnad mellan medicinsk möjlighet och faktisk tillgänglighet syns på många områden i svensk vård, där även väntetiden till en operation kan variera kraftigt.

Därför går det i nuläget inte att säga när en svensk patient faktiskt skulle kunna erbjudas CARTIHEAL inom vanlig svensk sjukvård.

Vad kostar CARTIHEAL?

Någon tillförlitlig offentlig svensk prisuppgift finns inte.

Det saknas också en enkel europeisk prislista som gör det möjligt att fastställa vad en komplett behandling skulle kosta här.

Den faktiska vårdkostnaden skulle dessutom bestå av mer än själva implantatet. Operation, personal, sjukhusresurser, efterkontroller och rehabilitering tillkommer.

Det gör att eventuella prisuppgifter från andra länder inte bör översättas rakt av till svenska förhållanden.

Lovande resultat – men ingen ny standardbehandling för alla knän

CARTIHEAL är intressant eftersom femårsdata pekar på tydligt bättre patientrapporterade resultat och färre behandlingssvikter än de två kirurgiska metoder som användes som jämförelse.

Samtidigt är målgruppen specifik.

Det handlar om vissa avgränsade brosk- och benskador i knät, inte om ett implantat som generellt kan ersätta dagens behandling av artros eller behovet av knäprotes hos patienter med svårt utslitna leder.

Den europeiska lanseringen gör behandlingen betydligt mer aktuell även i Sverige. Men innan den får praktisk betydelse för svenska patienter återstår åtminstone ett viktigt besked: när Smith+Nephew faktiskt väljer att lansera CARTIHEAL på den svenska marknaden.