Antibiotikarester i avloppsvatten från svenska sjukhus ger resistenta bakterier en fördel. Det visar en ny studie som också hittar spår av resistensselektion direkt inne i avloppsrören. Resultaten väcker frågan om läkemedelsrester behöver renas bort redan vid sjukhusen, innan vattnet når de kommunala reningsverken.

Avloppsvatten från tio svenska sjukhus undersöktes i studien, som publicerades i den vetenskapliga tidskriften Nature Communications den 29 oktober 2026.

I laboratorieförsök gynnade vattnet från samtliga sjukhus antibiotikaresistenta E. coli-bakterier. Forskarna fann dessutom att resistenta bakterier var vanligare i biofilmer på insidan av sjukhusens avloppsrör än i det omgivande avloppsvattnet.

Det är ett viktigt resultat eftersom sjukhusavlopp därmed inte bara framstår som en transportväg för bakterier och läkemedelsrester. Avloppssystemet kan också vara en miljö där resistenta bakterier får bättre förutsättningar att överleva och föröka sig.

Så gynnas resistenta bakterier i avloppsvattnet

Förklaringen börjar med hur antibiotika används och lämnar kroppen.

När en patient behandlas med antibiotika kan delar av läkemedlet utsöndras genom urin och avföring. Resterna följer med avloppsvattnet och hamnar tillsammans med stora mängder bakterier i sjukhusets ledningar.

Där kan läkemedelsresterna påverka vilka bakterier som klarar sig bäst.

Bakterier som är känsliga för ett visst antibiotikum kan få svårare att växa. Bakterier som redan har motståndskraft mot samma läkemedel påverkas mindre och får därmed en konkurrensfördel.

Den processen kallas resistensselektion.

Det betyder inte nödvändigtvis att antibiotikan skapar en ny resistent bakterie. I många fall handlar det om att bakterier som redan bär på resistens gynnas, så att deras andel av bakteriesamhället ökar.

Det är en central del av hur antibiotikaresistens kan utvecklas och spridas.

En särskilt bekymmersam möjlighet är att bakterier kan bära resistens mot flera antibiotika samtidigt. Om ett läkemedel gynnar en sådan bakterie kan även resistens mot andra läkemedel bli vanligare. Detta kallas samselektion.

Forskarna såg stöd för sådana effekter i sina experiment.

Forskarna såg resistens direkt i avloppsrören

En viktig skillnad mot många tidigare undersökningar är att den nya studien inte enbart bygger på vattenprover.

Forskarna undersökte också biofilmer inne i avloppssystemen. En biofilm är en beläggning där bakterier lever tillsammans på en yta, exempelvis insidan av ett avloppsrör.

För att studera miljön placerade forskarna ut plastytor där bakterier kunde etablera sig under ungefär en månad.

När dessa undersöktes var andelen resistenta E. coli-bakterier förhöjd i sjukhusens biofilmer jämfört med det omgivande vattnet.

Den beräknade anrikningen var drygt tre gånger för både ciprofloxacinresistenta och cefotaximresistenta bakterier.

Det handlar om skillnader i andelen resistenta bakterier, inte om att det totala antalet bakterier nödvändigtvis hade tredubblats.

Forskarna undersökte även kommunalt avloppsvatten. Där kunde de inte påvisa motsvarande resistensselektion i de undersökta proverna.

Det betyder inte att kommunala avlopp saknar resistenta bakterier. Resultaten visar däremot att de studerade sjukhusmiljöerna hade egenskaper som tydligt gynnade resistens. Skillnaden mellan själva anrikningseffekterna i sjukhusens och de kommunala provpunkterna var dock inte statistiskt säkerställd i den direkta jämförelsen.

Styrkan i studien ligger därför i att laboratorieförsök, kemiska analyser och undersökningar i avloppssystemen tillsammans pekar mot samma mekanism.

Två antibiotika pekas ut

Forskarna identifierade framför allt två antibiotika som kan bidra till selektionen.

Ciprofloxacin är ett antibiotikum i gruppen fluorokinoloner. Det hade starkast och mest konsekvent stöd som drivande substans i studien.

Cefotaxim tillhör gruppen cefalosporiner och visade också förmåga att gynna resistenta bakterier i vissa försök.

I två prover från Sahlgrenska universitetssjukhuset uppmättes genomsnittliga koncentrationer på omkring 14 mikrogram ciprofloxacin och 16 mikrogram cefotaxim per liter avloppsvatten.

Även relativt låga koncentrationer av antibiotika kan ha betydelse. Läkemedlet behöver inte döda alla känsliga bakterier för att påverka konkurrensen mellan olika bakterievarianter.

Forskarna genomförde dessutom försök där antibiotikakänsliga E. coli-bakterier försågs med resistensgener. Bakterier som tidigare inte klarade att växa i sjukhusavloppsvattnet kunde då överleva.

Det stärker slutsatsen att antibiotikaresterna faktiskt bidrog till selektionen.

Samtidigt är bevisläget olika starkt för de två läkemedlen. Ciprofloxacin framstår som en tydligare och mer utbredd drivkraft. För cefotaxim finns större osäkerheter, bland annat eftersom provhanteringen kan ha påverkat vissa antibiotikakoncentrationer.

Därför kan rening behövas redan vid sjukhusen

Resultaten får betydelse för hur avloppsvatten bör behandlas.

I ett vanligt avloppssystem transporteras vattnet från sjukhuset vidare till kommunala reningsverk. Under vägen blandas det med avloppsvatten från bostäder och andra verksamheter.

Det kan minska koncentrationen av antibiotikarester genom utspädning.

Men om resistenta bakterier redan har gynnats inne i sjukhusets avloppsledningar har en del av problemet uppstått innan vattnet når reningsverket.

Ett kommunalt reningsverk kan behandla vattnet och minska utsläppen, men det kan inte göra den tidigare selektionen ogjord.

Därför pekar resultaten mot att åtgärder närmare sjukhusen kan behövas.

En möjlighet är att behandla avloppsvattnet så att särskilt problematiska antibiotikarester avlägsnas eller inaktiveras innan de hinner påverka bakterierna längre ned i systemet.

Forskargruppen vid Göteborgs universitet arbetar också med en metod för att göra ciprofloxacin otillgängligt för bakterier i avloppsvatten.

Det är fortfarande ett utvecklingsarbete. Studien visar inte att någon viss reningsmetod redan har löst problemet eller att en specifik teknisk lösning är bäst för alla sjukhus.

Dessutom spelar placeringen av reningen roll. Om behandlingen sker först efter långa avloppssträckor kan resistensselektion redan ha ägt rum tidigare i ledningarna.

En annan möjlig åtgärd är att väga in antibiotikas miljöeffekter när läkare väljer mellan medicinskt likvärdiga behandlingar. Patientens behov och möjligheten att behandla infektionen effektivt måste dock alltid komma först.

Studien visar inte att patienter har smittats

Det finns en avgörande skillnad mellan att resistenta bakterier gynnas i avloppsvatten och att de orsakar infektioner hos människor.

Den nya studien visar resistensselektion och anrikning av resistenta bakterier i sjukhusens avloppsmiljöer.

Den visar däremot inte att bakterier från dessa avlopp har spridits till patienter eller orsakat några identifierade vårdrelaterade infektioner.

För att belägga en sådan smittkedja skulle det krävas andra undersökningar, där bakterier från olika miljöer och patienter jämförs och möjliga spridningsvägar kartläggs.

Resistens kan dessutom spridas på flera sätt, bland annat genom att bakterier överför resistensgener till varandra.

Avloppsmiljöernas betydelse handlar därför inte bara om enskilda bakterier, utan också om vilka förutsättningar som finns för resistens att bevaras och spridas.

Ett problem som kan börja tidigare än väntat

Den nya forskningen ger en tydligare bild av var antibiotikaresistens kan gynnas i samhällets vattenflöden.

Sjukhusens avlopp är inte bara en plats där läkemedelsrester och bakterier samlas innan de transporteras vidare. De kan själva skapa förhållanden som ger resistenta bakterier en fördel.

Det innebär att åtgärder vid kommunala reningsverk kan behöva kompletteras med insatser närmare de sjukhus där antibiotikaresterna uppstår.

Samtidigt återstår frågor om vilka reningsmetoder som fungerar bäst, hur de bör placeras och hur stor betydelse avloppsselektionen har för den faktiska spridningen av antibiotikaresistens till människor.

Det forskarna nu har visat är en viktig del av den kedjan: resistenta bakterier kan gynnas redan inne i sjukhusens avloppsrör, långt innan avloppsvattnet når sitt slutliga reningssteg.

Den fullständiga studien finns publicerad i Nature Communications.